| บทคัดย่อ |
การฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
สิรินทรารักษ์ แนวพิลา1,3, ณิชาภัตร พุฒิคามิน 2,3, สมศักดิ์ เทียมเก่า3,4
1 นักศึกษาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
2 สาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
3 กลุ่มวิจัยโรคหลอดเลือดสมอง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
4 สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
บทคัดย่อ
การวิจัยเชิงบรรยายแบบเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (prospectively descriptive research) เพื่อศึกษาการฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันจำนวน 90 รายที่ได้รับยา rt-PA ที่เข้ารับการรักษาที่เข้ามารับการรักษาในหอผู้ป่วยในของโรงพยาบาลในเขตบริการสุขภาพ 7 จำนวน 5 แห่งที่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ สุ่มตัวอย่างแบบแข่งขันตามเกณฑ์ไปถึงช่วงเวลาที่กำหนด เก็บรวบรวมข้อมูลโดยติดตามประเมินผู้ป่วย 5 ครั้ง คือ ก่อนให้ยา, หลังให้ยา, หลังได้ยา 2 สัปดาห์, หลังได้ยา 1 เดือน, และหลังได้ยา 3 เดือน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วยแบบบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลและภาวะสุขภาพ และแบบประเมินการฟื้นตัวทางระบบประสาทในระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟู คือ national Institute of health stroke scale (NIHSS), barthel activities of daily living index scale (BI), และ modified rankin scale (mRS) ตรวจสอบความเชื่อมั่นของผู้ประเมินโดยใช้ infraclass correlation coefficient (ICC) ได้ค่า ICC ของ mRS เท่ากับ 1.00 ค่า ICC ของ BI เท่ากับ 0.84 วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงบรรยาย
ผลการศึกษาพบว่า กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงร้อยละ 51.1 อายุระหว่าง 35-95 ปี (mean=67.27, SD=15.82) ได้รับการวินิจฉัยโรคเป็น acute thrombosis stroke ร้อยละ 71.1 เป็นหลอดเลือดสมองเส้นใหญ่ ร้อยละ 56.67 ระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการจนได้รับยา rt-PA อยู่ระหว่าง 44-308 นาที (median=170) คะแนน NIHSS ก่อนให้ยา อยู่ระหว่าง 2-29 คะแนน (mean=11.11, SD=5.93) ข้อมูลการฟื้นตัวทางระบบประสาทหลังได้รับยา rt-PA พบว่ากลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่มีคะแนน NIHSS ดีขึ้นร้อยละ 83.33 คะแนน mRS ดีขึ้นร้อยละ 82.23 คะแนนฺ BI ดีขึ้นร้อยละ 84.45 กลุ่มตัวอย่างส่วนหนึ่งอาการแย่ลงและปฏิเสธการรักษาร้อยละ 14.44 และมีกลุ่มตัวอย่างเสียชีวิตร้อยละ1.11 กลุ่มตัวอย่างร้อยละ11.11 มีเลือดออกในสมองหลังได้รับยา rt-PA
สรุปได้ว่าการฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดดำส่วนใหญ่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้นทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟูโดยเฉพาะหลังได้ยาจนถึง 2 สัปดาห์หลังได้ยา พยาบาลควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการฟื้นฟูสภาพให้เร็วที่สุดภายหลังผู้ป่วยมีอาการคงที่ พยาบาลควรขยายเวลาการประเมินอาการทางระบบประสาทและหัวใจและหลอดเลือดทุก 30 นาทีภายใน 12 ชั่วโมงหลังผู้ป่วยได้รับยา โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง มีข้อเสนอแนะในการทำวิจัยและข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย
คำสำคัญ: โรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลัน การฟื้นตัวทางระบบประสาท
This prospectively descriptive research aimed to evaluate neurological recovery in acute ischemic stroke patients receiving intravenous thrombolytic drug (rt-PA). Ninety samples were competitively and consecutively recruited from 6 in-patient units of hospitals qualified for rt-PA treatment and located in Health Service Region 7. Data was collected and followed up 5 times: before rt-PA, after rt-PA, after 2 weeks rt-PA, after 1 month rt-PA, and after 3 months rt-PA. The research instruments included demographic data and medical record and 3 assessment tools for neurological recovery in acute and rehabilitation phase: National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Barthel activities of daily living index scale (BI), and Modified Rankin Scale (mRS). Inter-rater reliability were tested using intraclass correlation coefficient (ICC), ICC of mRS=1.00, and ICC of BI=0.84 Data were analyzed using descriptive statistics.
The study findings showed that the majority of acute ischemic stroke patients were female (51.10%), age ranged from 35 to 95 years (mean=67.27, SD=15.82). Most of them were diagnosed as acute thrombosis stroke (71.1%) and had large infarction (56.67%). Onset to needle time ranged from 44 to 308 minutes (Median=170). NIHSS before rt-PA ranged from 2 to 29 (mean=11.11, SD=5.93). After receiving rt-PA, majority of them had better NIHSS (83.33%), better mRS score (82.23%), and better BI score (84.45%). Some of them had worse score and rejected hospital stay (14.44%). Unfortunately, one of them died (1.11%), and 11.11% of them had hemorrhagic transformation after receiving rt-PA.
In conclusion, neurological recovery of acute ischemic stroke patients received rt-PA is improved both in acute and rehabilitation phases, particularly within 2 weeks. Nurses should stimulate and promote early ambulation. Nurses should extend the period of neurological and cardiovascular monitoring every 30 minutes from 8 to 12 hours particularly in high-risk patients. Future researches and policy recommendation are also made.
บทนำ
โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขระดับโลกที่พบจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและต่อเนื่อง ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมองก่อให้เกิดความบกพร่องในหลายด้าน รวมทั้งทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยรวมทั้งบุคคลใกล้ชิดด้วย ผลกระทบที่พบบ่อยสามารถแบ่งเป็น 3 ด้านคือ ผลกระทบทางร่างกายได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปัญหาในการควบคุมกล้ามเนื้อ ไม่สามารถสั่งการให้เคลื่อนไหวได้ กล้ามเนื้อเกร็งมีการรับความรู้สึกลดลง มีอาการกลืนลำบากปัญหาด้านการสื่อสาร พูดไม่ชัดหรือมีความบกพร่องในด้านการใช้และการสื่อภาษา1,2 และผลกระทบทางจิตใจ ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องจากผลกระทบทางด้านร่างกาย เกิดข้อจำกัดและความบกพร่องต่างๆ ผลกระทบทางจิตใจที่พบบ่อย ได้แก่ ความเครียด ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า ส่วนผลกระทบทางด้านสังคม เป็นผลกระทบที่เกิดจากผลของการเจ็บป่วยทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสัมพันธภาพของผู้ป่วยและญาติในครอบครัว รวมถึงสัมพันธภาพในสังคม3
การรักษาที่ได้มาตรฐานในปัจจุบันคือการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ rt-PA เมื่อผู้ที่เกิดอาการที่สงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดสมองมีระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการจนได้รับการรักษามีเวลาไม่เกิน 4.5 ชั่วโมงผู้ป่วยจะเข้าสู่ระบบทางด่วนโรคหลอดเลือดสมองหรือ stroke fast track และให้การรักษาด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ rt-PAโดยต้องเป็นไปตามข้อบ่งชี้และไม่มีข้อห้าม4–6 สถิติของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ในปีงบประมาณ 2557 ถึง 2559 มีจำนวนผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน 594 679 และ717 รายตามลำดับเป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิด ตีบ อุดตัน 343 498 และ 600 ราย ได้รับยา rt-PA จำนวน 89 59 และ 63 รายตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้มจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทุกปีอย่างต่อเนื่อง เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาในระยะเฉียบพลันให้ปลอดภัยแล้วจะเข้าสู่ระยะฟื้นฟูสภาพเพื่อส่งเสริมการฟื้นตัวทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่อง6
การฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ เป็นการพยายามกู้เอาเนื้อเยื่อสมองส่วนที่ยังหลงเหลืออยู่ให้คืนกลับมาทำงานให้ได้มากที่สุด7,8 โดยการเปิดหลอดเลือดที่อุดกั้นด้วยการรักษาโดยการให้ยา rt-PA ไม่ให้เกิดการกระทบกับเนื้อเยื่อสมองที่ปกติหรือที่อยู่ในภาวะกึ่งรอดกึ่งตาย8,9และมีการกระตุ้นสมรรถภาพที่ยังเหลืออยู่ของเซลล์ประสาทในตำแหน่งที่เกิดเนื้อสมองตาย 8 ด้วยการฟื้นฟูกิจกรรมให้เร็วที่สุด โดยเฉพาะกิจวัตรประจำวันหรือกิจกรรมที่ผู้ป่วยคุ้นเคยและเคยทำมาก่อน โดยแบ่งการฟื้นตัวทางระบบประสาทตามระยะเวลาภายหลังการเกิดอาการของโรคหลอดเลือดสมองเป็นระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟู7 ในระยะเฉียบพลันมีการติดตามประเมินการฟื้นตัวทางระบบประสาทโดยใช้แบบประเมินความรุนแรง NIHSS10 ส่วนในระยะฟื้นฟูประเมินจากความพิการที่หลงเหลืออยู่โดยใช้แบบประเมิน mRS11 และประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันโดยใช้แบบประเมิน BI6
นอกจากการฟื้นตัวทางระบบประสาทจะขึ้นอยู่กับการตอบสนองต่อการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดให้สำเร็จ(recanalization) ด้วยยา rt-PA แล้ว ยังพบว่ามีปัจจัยที่ส่งผลต่อการฟื้นตัวทางระบบประสาท7,8 อาทิ เช่น ความรุนแรงของโรค ชนิดของหลอดเลือดสมอง ระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการจนได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (onset to needle)12 อุณหภูมิกายก่อนการรักษา12 ระดับน้ำตาลในเลือดแรกเกิดอาการ13 โรคร่วม อายุ 12 เพศ8,14ค่าSerum creatinine15 ประวัติการสูบ บุหรี่5,11 และน้ำหนักตัว12,16 ซึ่งที่กล่าวมาเป็นการศึกษาในต่างประเทศทั้งหมด ในประเทศไทยมีเพียงการศึกษาของ อุไร คำมาก และ ศิริอร สินธุ (2558)12 ซึ่งศึกษาระยะเวลาการให้ยาละลายลิ่มเลือดต่อการฟื้นตัวทางระบบประสาทของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันพบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันที่มีความรุนแรงของโรคระดับปานกลางและได้รับยา rt-PA ที่ 0-180 นาที จะมีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้น เป็นงานวิจัยที่ศึกษาเฉพาะระยะเฉียบพลันช่วงที่อยู่ในโรงพยาบาลเท่านั้น ยังไม่มีการศึกษาในระยะฟื้นฟู12
วิธีการศึกษา
การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงบรรยายเก็บข้อมูลไปข้างหน้า (prospectively descriptive research) เพื่อศึกษาการฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยา rt-PA มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปจำนวน 90 รายที่เข้ามารับการรักษาในหอผู้ป่วยในของโรงพยาบาลในเขตบริการสุขภาพ 7 แห่งที่สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำได้ สุ่มตัวอย่างแบบแข่งขันตามเกณฑ์ไปถึงช่วงเวลาที่กำหนด (competitive and consecutive sampling) เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วย 2 ส่วนคือ: 1) แบบสัมภาษณ์ข้อมูลส่วนบุคคลและแบบบันทึกข้อมูลภาวะสุขภาพ 2) แบบประเมินการฟื้นตัวทางระบบประสาทในระยะเฉียบพลัน National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)4,5 โดยที่คะแนน NIHSS ลดลงคือกลุ่มตัวอย่างมีอาการดีขึ้น แบบประเมินในระยะฟื้นฟูใช้ Modified Rankin Scale (mRS)4,5 โดยที่คะแนน mRS ลดลงคือกลุ่มตัวอย่างมีอาการดีขึ้น และ Barthel activities of daily living index scale (BI)9,10 โดยที่คะแนน BI เพิ่มขึ้นคือกลุ่มตัวอย่างมีอาการดีขึ้น mRS เก็บรวบรวมข้อมูลการฟื้นตัวทางระบบประสาท 5 ครั้ง ครั้งที่ 1 ก่อนให้rt-PA ประเมิน NIHSS, mRS และBI ครั้งที่ 2 ก่อนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ประเมิน NIHSS, mRS แล ะBI ครั้งที่ 3 ที่ 2 สัปดาห์หลังให้ยา ประเมิน mRS และ BI ครั้งที่ 4 ที่ 1 เดือนหลังให้ยา ประเมิน mRSและ BI ครั้งที่ 5 ที่ 3 เดือนหลังให้ยา ประเมิน mRS และ BI วิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงบรรยาย แจกแจงความถี่ ร้อยละ พิสัย มัธยฐาน ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน17 และแผนภูมิเปรียบเทียบข้อมูลการประเมินทั้ง 5 ครั้ง
ผลการศึกษา
กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นเพศหญิงร้อยละ 51.1 อายุระหว่าง 35-95 ปี อายุเฉลี่ย 67.27(SD=15.82) พบว่าในกลุ่มอายุมากกว่า 80 ปี มีอาการแย่ลง ร้อยละ 50.00 ส่วนใหญ่จบการศึกษาระดับประถมศึกษาร้อยละ 64.4 อาชีพเกษตรกรรม ร้อยละ60 อาศัยอยู่กับคู่สมรส ร้อยละ 61.1 การวินิจฉัยโรคเป็น acute thrombosis stroke ร้อยละ 71.1 เป็นหลอดเลือดสมองหลอดเลือดใหญ่ ร้อยละ 56.67 ในกลุ่มที่เป็นหลอดเลือดสมองหลอดเลือดใหญ่พบอาการแย่ลงร้อยละ 91.6 อ่อนแรงซีกขวาก่อนมาโรงพยาบาลร้อยละ 52.11 มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ16.59 ในกลุ่มนี้มีอาการแย่ลง ร้อยละ 95.56 มีโรคร่วม ร้อยละ72.3 โรคร่วมที่พบส่วนใหญ่คือ ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 89.90 รองลงมาคือเบาหวาน ร้อยละ 40.11 มีโรคร่วมมากกว่า 1 โรคร้อยละ 16.59 ในกลุ่มนี้มีอาการแย่ลงร้อยละ 83.41 ส่วนใหญ่เคยสูบบุหรี่ ร้อยละ 67.8 การรักษาเพิ่มเติมที่ได้รับส่วนใหญ่คือ ใส่สายยางให้อาหาร ร้อยละ 22.2 รองลงมาคือ ใส่ท่อช่วยหายใจ ร้อยละ 12.2 คะแนน NIHSS ก่อนให้ยาอยู่ระหว่าง 2-29 คะแนน (mean=11.11, SD=5.93) ในกลุ่มที่มีคะแนน NIHSS ก่อนให้ยา rt-PA มากกว่า 15 คะแนน มีอาการแย่ลง ร้อยละ 72.20 อุณหภูมิกายแรกรับ อยู่ระหว่าง 36-40 ๐C (mean=36, SD=7.52) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 37 0C ร้อยละ 62.2 Systolic BP แรกรับ อยู่ระหว่าง 91-203 mmHg (median=170) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 180 mmHg ร้อยละ 90 Diastolic BP แรกรับอยู่ระหว่าง 60-143 mmHg (median=86) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 110 mmHg ร้อยละ 96.7 ค่าน้ำตาลปลายนิ้วแรกรับ อยู่ระหว่าง 73-477 mg% (median=112.5) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 150 ร้อยละ 77.8 serum creatinine แรกรับอยู่ระหว่าง .40-2.23 mg/dl (mean=.91, SD=.26) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 1.0 ร้อยละ76.7 ระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการจนได้รับยา rt-PA (OTN) อยู่ระหว่าง 44-308 นาที (median=170) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 180 นาที ร้อยละ 56.7 ในกลุ่มที่มี OTN มากกว่า 180 นาที มีอาการแย่ลงร้อยละ 50.00 ระยะเวลาตั้งแต่ถึงโรงพยาบาลจนได้รับยา rt-PA อยู่ระหว่าง 14-155 นาที (median=40) ส่วนใหญ่มีค่าน้อยกว่า 60 นาทีร้อยละ 96.7 กลุ่มตัวอย่างมีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้นร้อยละ 84.45 ส่วนหนึ่งอาการแย่ลงและปฏิเสธการรักษาร้อยละ 14.44 และเสียชีวิตร้อยละ 1.11 นอกจากนี้ พบว่ากลุ่มตัวอย่างมีเลือดออกหลังได้ยา ร้อยละ 11.11 ในกลุ่มนี้พบว่ามีอาการแย่ลงร้อยละ 70.00
รูปที่ 1 เปรียบเทียบร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีช่วงค่าคะแนน NIHSS ก่อนและหลังให้ยา rt-PA (n=90)
จากการเปรียบเทียบร้อยละกลุ่มตัวอย่างที่มีช่วงค่าคะแนน NIHSS ระหว่างก่อนและหลังให้ยา rt-PA จะเห็นได้ว่ากลุ่มตัวอย่างมีช่วงคะแนน NIHSS หลังให้ยาดีขึ้นทุกช่วงระดับคะแนน กล่าวคือ ร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีค่าคะแนน NIHSS แย่คือ ระหว่าง 15-20 คะแนน และ ระหว่าง 21-42 คะแนน ลดลงหลังได้รับยา ในขณะที่ร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีค่าคะแนน NIHSS ดีขึ้นคือ ระหว่าง 0-4 คะแนน และ ระหว่าง 5-14 คะแนน เพิ่มขึ้นหลังได้รับยา
รูปที่ 2 เปรียบเทียบร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีค่าคะแนน Modified Rankin Scale ระหว่างก่อนและหลังให้ยา
rt-PA โดยเปรียบเทียบระหว่างก่อนให้ยา,หลังให้ยา,หลังให้ยา 2 สัปดาห์, หลังให้ยา 1 เดือน และหลังให้ยา 3 เดือน (n=90)
* มีกลุ่มตัวอย่างส่วนหนึ่งเสียชีวิตร้อยละ 1.11 ภายหลังให้ยา rt-PA และมีกลุ่มตัวอย่างที่อาการแย่ลงปฏิเสธการรักษาร้อยละ 14.44 ในกลุ่มนี้ไม่ได้ติดตามการฟื้นตัวตั้งแต่หลัง 2 สัปดาห์เป็นต้นไป
จากการเปรียบเทียบร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีคะแนน mRS ระหว่างก่อนและหลังให้ยา rt-PA โดยเปรียบเทียบระหว่างก่อนให้ยา,หลังให้ยา,หลังให้ยา 2 สัปดาห์, หลังให้ยา 1 เดือน และหลังให้ยา 3 เดือน จะเห็นได้ว่าร้อยละของกลุ่มตัวอย่างมีค่าคะแนน mRS ดีขึ้นหลังได้รับยา rt-PA เพิ่มขึ้น กล่าวคือมีคะแนน mRS ลดลง โดยเห็นความแตกต่างชัดเจนหลังให้ยาและ 2 สัปดาห์หลังให้ยา และร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีคะแนน mRS เริ่มคงที่ในช่วงหลังให้ยา 1 เดือน และหลังให้ยา 3 เดือน
รูปที่ 3 เปรียบเทียบร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีช่วงค่าคะแนน the barthel activity of daily living index scaleระหว่างก่อนและหลังให้ยา rt-PA โดยเปรียบเทียบระหว่างก่อนให้ยา,หลังให้ยา,หลังให้ยา 2 สัปดาห์, หลังให้ยา 1 เดือน และหลังให้ยา 3 เดือน
(n=90)
* มีกลุ่มตัวอย่างส่วนหนึ่งเสียชีวิตร้อยละ 1.11 ภายหลังให้ยา rt-PA และมีกลุ่มตัวอย่างที่อาการแย่ลงปฏิเสธการรักษาร้อยละ 14.44 ในกลุ่มนี้ไม่ได้ติดตามการฟื้นตัวตั้งแต่หลัง 2 สัปดาห์เป็นต้นไป
เปรียบเทียบร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีช่วงค่าคะแนน BI ระหว่างก่อนและหลังให้ยา rt-PA โดยเปรียบเทียบระหว่างก่อนให้ยา,หลังให้ยา,หลังให้ยา 2 สัปดาห์, หลังให้ยา 1 เดือน และหลังให้ยา 3 เดือน จะเห็นได้ว่าร้อยละกลุ่มตัวอย่างมีค่าคะแนน BI ดีขึ้นหลังได้รับยา rt-PA เพิ่มขึ้น โดยเห็นความแตกต่างชัดเจนหลังให้ยาและ 2 สัปดาห์หลังให้ยา และร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีช่วงคะแนน BI เริ่มคงที่ในช่วงหลังให้ยา 1 เดือน และหลังให้ยา 3 เดือน
อภิปรายผล
ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มตัวอย่างที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำส่วนใหญ่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้นทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟู ทั้งนี้ การฟื้นตัวทางระบบประสาทในระยะเฉียบพลันจะขึ้นอยู่ประสิทธิภาพของการเปิดหลอดเลือดเป็นสำคัญเนื่องจาก เป็นการพยายามกู้เอาเนื้อเยื่อสมองส่วนที่ยังหลงเหลืออยู่ให้คืนกลับมาทำงานให้ได้มากที่สุดและเร็วที่สุด ด้วยการรักษาโดยการให้ยา rt-PA7,18 เป็นการฟื้นคืนสภาพทางกายภาพการทำหน้าที่อย่างรวดเร็ว รวมถึงกลไกการทำงานเพื่อการชดเชยของร่างกายในการนำออกซิเจนและกลูโคสไปเลี้ยงส่วนของเนื้อสมองที่ขาดเลือดแต่ยังไม่ตาย (ischemic penumbra) ในปริมาณที่เพียงพอต่อการทำหน้าที่ของสมอง เพื่อให้เซลล์ประสาทสามารถสร้างพลังงานและทำงานได้เป็นปกติโดยเร็วที่สุด โดยที่ไม่เกิดการตายของเนื้อสมองหรือตายน้อยที่สุดภายหลังการเกิดพยาธิสภาพ7 จากข้อมูลการศึกษาพบกลุ่มตัวอย่างที่มีคะแนน NIHSS หลังได้รับยา rt-PA ดีขึ้น สูงถึงร้อยละ 83.33 ค่าคะแนน NIHSS ที่ดีขึ้นสะท้อนถึงการฟื้นตัวทางระบบประสาทในระยะเฉียบพลัน ผลการศึกษานี้สอดคล้องกับการศึกษาของ Kagansky และคณะ13 ที่พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลัน 21.6% มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทอย่างสมบูรณ์ก่อนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล โดยประเมินจากคะแนน NIHSS ที่ลดลง ที่พบความสัมพันธ์ระหว่างคะแนน NIHSS ที่ดีขึ้นและการฟื้นตัวของการทำงานทางระบบประสาทในผู้ป่วยที่ได้รับการเปิดหลอดเลือดด้วยยา rt-PA7,10 นอกจากนี้ ข้อมูลการศึกษาในส่วนการฟื้นตัวทางระบบประสาทในระยะฟื้นฟูพบว่าความรุนแรงของโรคที่ประเมินด้วย mRS และความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันที่ประเมินด้วย BI ดีขึ้นตามลำดับตามระยะเวลาที่ติดตามประเมิน และคะแนน mRSและ BI มีแนวโน้มคงที่หลังได้รับยา 1 เดือนและ 3 เดือน แสดงให้เห็นถึงการฟื้นตัวทางระบบประสาทในระยะฟื้นฟูที่ต่อเนื่องก่อนที่จะคงที่ในช่วงหลังให้ยา 1 เดือนและ 3 เดือน สอดคล้องกับการศึกษาของ บรรพต สิทธินามสุวรรณ 7 ที่พบว่าการฟื้นตัวทางระบบประสาทของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดที่ได้รับยา rt-PA ในระยะฟื้นฟูจะเกิดขึ้นเมื่อผ่านไปหลายสัปดาห์ หรือหลายเดือน จนถึงระดับหนึ่งการฟื้นตัวทางระบบประสาทจะช้าลง (plateau phase) สามารถอธิบายเหตุผลที่กลุ่มตัวอย่างมีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้นทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟูว่าอาจมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่สำคัญและงานวิจัยที่เกี่ยวข้องคือ คะแนน NIHSS แรกรับ อยู่ในระดับความรุนแรงทางระบบประสาทปานกลาง (mean=11.11, SD=5.93) ไม่รุนแรงมาก ทำให้กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้น16 ส่วนใหญ่เป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิด thrombosis stroke ร้อยละ 71.10 ซึ่งการฟื้นตัวดีกว่า embolic stroke7 และส่วนใหญ่ร้อยละ 56.70 มีระยะเวลาตั้งแต่มีอาการจนกระทั่งได้รับยา rt-PA ไม่เกิน 180 นาที (median=170) ส่งผลให้กลุ่มตัวอย่างได้รับการเปิดหลอดเลือดสมองเร็วขึ้น ทำให้การฟื้นตัวดีขึ้น10 นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยอื่นๆที่อาจมีส่วนทำให้การฟื้นตัวทางระบบประสาทของกลุ่มตัวอย่างดีขึ้น ได้แก่ อุณหภูมิกายแรกรับ5 ไม่เกิน 37.5 ๐C (mean=36.0, SD=7.52) systolic BP น้อยกว่า 180 mmHg (median=170) diastolic BP น้อยกว่า 110 mmHg (median=86) ค่า serum creatinine15 แรกรับน้อยกว่า 1.0 mg/dl (mean=.91, SD=.26) และค่าน้ำตาลปลายนิ้วแรกรับ19 ส่วนใหญ่น้อยกว่า 150 mg% (median=112.5)
นอกจากนี้ มีกลุ่มตัวอย่างบางส่วนที่การฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงการไม่สามารถเปิดหลอดเลือดด้วย rt-PA ได้สำเร็จหรือผู้ป่วยอาจมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงภายหลังการให้ยา ผู้วิจัยได้ศึกษาข้อมูลในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่ามีปัจจัยบางอย่างที่อาจมีความสัมพันธ์กับการฟื้นตัวทางระบบประสาทที่แย่ลง และสามารถอธิบายเหตุผลพร้อมทั้งงานวิจัยสนับสนุน คือ กลุ่มตัวอย่างส่วนหนึ่งมีคะแนน NIHSS ก่อนให้ยามากกว่า 15 คะแนน ซึ่งคะแนน NIHSS เป็นคะแนนที่สะท้อนถึงความรุนแรงของโรคในระยะเฉียบพลัน อาจส่งผลโดยตรงต่อประสิทธิภาพของการเปิดหลอดเลือดด้วยการให้ rt-PA และทำให้การฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลง16 และพบว่ากลุ่มตัวอย่างที่มีพื้นที่สมองขาดเลือดขนาดใหญ่ ร้อยละ 56.67 ในกลุ่มนี้มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงร้อยละ 41.46 พื้นที่ขาดเลือดขนาดใหญ่อาจส่งผลกระทบต่อความรุนแรงของโรคและการทำงานของสมองส่วนที่ขาดเลือดนั้น และยังอาจส่งผลถึงกระบวนการอักเสบที่จะเกิดขึ้นเร็วและส่งผลให้เกิดภาวะสมองบวมตามมา ซึ่งภาวะสมองบวมจะส่งผลให้การฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลง ความรุนแรงของโรคและความผิดปกติทางระบบประสาทจะเพิ่มขึ้น โอกาสการฟื้นตัวทางระบบประสาทสู่ภาวะปกติ7นอกจากนี้พบว่า กลุ่มตัวอย่างที่มีภาวะเลือดออกหลังได้รับยา rt-PA ร้อยละ 11.00 ในกลุ่มนี้มีคะแนนการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงร้อยละ70 การเกิดภาวะเลือดออกภายหลังได้รับยา rt-PA ภาวะเลือดออกภายหลังจากการรักษาด้วยยา rt-PA เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่รุนแรงและทำให้การฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลง16การศึกษานี้ มีกลุ่มตัวอย่างส่วนหนึ่งร้อยละ 43.30 ระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการจนได้รับการรักษา (onset to needle time: OTN)12 มากกว่า 180 นาที ซึ่งมีร้อยละ 43.30 ซึ่งในกลุ่มนี้มีคะแนนการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงร้อยละ 50.0 ระยะเวลากับการตายของเนื้อสมองสัมพันธ์กันโดยตรง โดยทุก 1 นาทีที่สมองมีการขาดเลือดจะเกิดการสูญเสียการเชื่อมต่อ ส่งผลให้เนื้อสมองถูกทำลาย และอัตราการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง หากเกิดการทำลายของเนื้อเยื่อสมองที่รุนแรงเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ผ่านไปโดยไม่ได้รับการเปิดหลอดเลือด นำไปสู่การเสียหน้าที่ในระดับเซลล์7 ที่สำคัญคือการศึกษานี้พบกลุ่มตัวอย่างที่มีประวัติการเป็นโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ 4.44 ในกลุ่มนี้พบว่ามีคะแนนการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงร้อยละ 95.56 ผู้ป่วยที่เคยวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน18 สะท้อนว่าเนื้อสมองเคยมีรอยและมีการตายของเซลล์สมองมาก่อน และอาจยังหลงเหลือความพิการอยู่ สิ่งเหล่านี้ไม่เอื้อต่อการฟื้นตัวทางระบบประสาท 18 และเป็นหนึ่งในข้อห้ามของการรักษาด้วยยา rt-PA5 ข้อมูลที่น่าสนใจอีกประการคือพบกลุ่มตัวอย่างที่มีโรคร่วมมากกว่าหนึ่งโรคร้อยละ 16.59 ในกลุ่มนี้พบว่ามีคะแนนการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงร้อยละ 83.41 ถึงแม้จะยังไม่มีผลการศึกษายืนยันว่าการมีโรคร่วมมากกว่าหนึ่งโรคมีผลต่อการฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง แต่อธิบายได้ว่าผู้ป่วยที่การเจ็บป่วยหลายโรคจะส่งผลต่อสมรรถนะด้านสรีระที่ลดลง การตอบสนองต่อการรักษาหรือการฟื้นฟูก็ลดลงเช่นเดียวกัน เนื่องจากพยาธิสรีระของแต่ละโรคแตกต่าง ความแตกต่างของความรุนแรง ในการศึกษาครั้งนี้พบโรคร่วมในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในกลุ่มตัวอย่างที่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงได้แก่ ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน, ไขมันในเลือดสูง, AF นอกจากนี้ ข้อมูลจากการศึกษาครั้งนี้พบผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 80 ปี ร้อยละ 23.30 ในกลุ่มนี้พบคะแนนการฟื้นตัวลดลงภายหลังการรักษาด้วยยา rt-PA ร้อยละ 50.0 การศึกษาของ อุไร คำมาก และ ศิริอร สินธุ พบว่าอัตราการฟื้นตัวในผู้ป่วยที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 80 ปีต่ำกว่าและเกิดอัตราการเกิดเลือดออกและเสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 80 ปี ถึงแม้ OTN จะสั้นกว่าอีกกลุ่ม12
สรุปและข้อเสนอแนะ
ผลการศึกษานี้สรุปได้ว่าการฟื้นตัวทางระบบประสาทในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดดำส่วนใหญ่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทดีขึ้นทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟู ผู้วิจัยใคร่ขอให้ข้อเสนอแนะดังต่อไปนี้
1. จากข้อค้นพบที่ว่าการฟื้นตัวทางระบบประสาทของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำมีการเปลี่ยนแปลงการฟื้นตัวอย่างเห็นได้ชัดหลังผู้ป่วยได้รับยาจนถึง 2 สัปดาห์หลังได้ยา หลังจากนั้นการฟื้นตัวคงที่ พยาบาลที่มีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดในระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นฟูควรให้ความสำคัญตั้งแต่ขั้นตอนการคัดกรองปัจจัยเสี่ยงเพื่อเฝ้าระวัง พยาบาลควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการฟื้นฟูสภาพให้เร็วที่สุดภายหลังผู้ป่วยมีอาการคงที่9 ได้แก่ การออกกำลังและเคลื่อนไหวบนเตียง การส่งเสริมการทำกิจวัตรประจำวัน Seitz, Hildebold & Simeria พบว่า ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีพยาธิสภาพที่ middle cerebral artery หากมีการเคลื่อนไหวมือ และแขนทั้งสองข้างภายใน 4 วันภายหลังการเกิดโรคหลอดเลือดสมองจะส่งผลต่อการฟื้นตัวได้เร็ว 20 นอกจากนี้ ควรอธิบายให้ญาติผู้ป่วยและครอบครัวตระหนักและให้ความสำคัญเกี่ยวกับโอกาสของการฟื้นตัวทางระบบประสาทและเรียนรู้วิธีการกระตุ้นและฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยตั้งแต่เนิ่นๆทั้งที่โรงพยาบาลและเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน
2. จากข้อมูลของการศึกษาพบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดเฉียบพลันที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำที่มีภาวะเลือดออกร้อยละ 11.11 ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ถึงแม้การศึกษานี้ไม่มีข้อมูลยืนยันว่าภาวะเลือดออกเกิดขึ้นช่วงใด จาก AHA/ASA scientific statemen สรุปว่าภาวะเลือดออกในสมองเกิดระหว่าง 5-10 ชั่วโมง หลังได้รับยา ที่สำคัญคือภาวะเลือดออกในสมองที่รุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิตมักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยา โดยที่ร้อยละ 80 เกิดภายใน 12 ชั่วโมงหลังได้ยา นอกจากนี้ ภาวะเลือดออกในสมองยังมีโอกาสเกิดได้ภายใน 36 ชั่วโมงหลังได้ยา21 และมีข้อเสนอแนะให้ขยายระยะเวลาการประเมินทางระบบประสาทและหัวใจและหลอดเลือดอย่างเคร่งครัด กล่าวคือ มีการประเมินทุก 30 นาที เพิ่มจาก 8 ชั่วโมงเป็น 12 ชั่วโมง เพื่อให้สามารถคัดกรองภาวะเลือดออกในสมองได้เร็วและจัดการแก้ไขปัญหาได้ทันท่วงที นอกจากนี้ หากมีการประเมินพบว่าผู้ป่วยมีอาการของภาวะเลือดออกในสมอง แม้ว่าจะพบภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังการให้ยา พยาบาลควรรีบประเมินอาการและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เตรียมเกร็ดเลือดและเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัด
3. ในกลุ่มตัวอย่างที่มีการฟื้นตัวทางระบบประสาทแย่ลงพบว่ามีปัจจัยที่อาจเกี่ยวข้อง ได้แก่ ค่าคะแนน NIHSS แรกรับมากกว่า 15 คะแนน บริเวณสมองขาดเลือดขนาดใหญ่ มีประวัติเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ระยะเวลาตั้งแต่มีอาการจนกระทั่งได้รับยามากกว่า 180 นาที อายุมากกว่า 80 ปี และมีโรคร่วมมากกว่า 1 โรค พยาบาลควรประเมินปัจจัยเหล่านี้ เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีปัจจัยเหล่านี้ควรมีการประเมินและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดภายใน 12 ชั่วโมง
4. จากข้อค้นพบว่าช่วงระยะเวลาตั้งแต่เกิดอาการจนได้รับยา rt-PA ค่อนข้างช้า คืออยู่ระหว่าง 44-308 นาที (median=170) ควรมีการรณรงค์ให้ข้อมูลและความรู้เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำได้รวดเร็วและมากขึ้น
5. ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยการให้ยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำควรจัดให้มีหน่วยดูแลเฉพาะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเพื่อประสิทธิภาพสูงสุดของการรักษาและการฟื้นตัวทางระบบประสาท
6. ข้อเสนอแนะด้านการวิจัย ควรมีการศึกษาวิจัยปัจจัยทำนายที่มีผลกระทบต่อการฟื้นตัวทางระบบประสาททั้งปัจจัยเชิงบวกและปัจจัยเชิงลบ และต่อยอดเป็นการพัฒนาแบบประเมินความเสี่ยงต่อการฟื้นตัวทางระบบประสาท เพื่อให้พยาบาลสามารถคัดกรองและเฝ้าระวังอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นตามมาได้อย่างรวดเร็งแม่นยำมากยิ่งขึ้น
กิตติกรรมประกาศ
ขอกราบขอบพระคุณ อาจารย์ ดร.ณิชาภัตร พุฒิคามิน อาจารย์ที่ปรึกษาหลัก และรองศาสตราจารย์ นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า อาจารย์ที่ปรึกษาร่วม ที่ได้ให้คำปรึกษาและคำแนะนำอย่างดียิ่ง จนการดำเนินการวิจัยสำเร็จลงได้ ขอขอบพระคุณกลุ่มวิจัยโรคหลอดเลือดสมอง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ที่สนับสนุนทุนในการทำวิจัย ขอขอบพระคุณคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่ให้การสนับสนุนทุนและเวลาในการศึกษา
เอกสารอ้างอิง
1. กิ่งแก้ว ปาจรีย์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง. กรุงเทพฯ: งานตำราวารสารและสิ่งพิมพ์ สถานเทคโนโลยีการศึกษาแพทยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลมหาวิทยาลัยมหิดล; 2550.
2. นิจศรี ชาญณรงค์ (สุวรรณเวลา), บรรณาธิการ. การดูแลรักษาภาวะสมองขาดเลือดในระยะเฉียบพลัน. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2552.
3. ประภัสสร สมศรี. ผลของการสร้างพลังอำนาจต่อการปรับตัวของผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก. วิทยานิพนธ์ปริญญาพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2549.
4. สถาบันประสาทวิทยา. แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบอุดตันด้วยยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 2549.
5. สถาบันประสาทวิทยา ชมรมพยาบาลโรคหลอดเลือดสมองแห่งประเทศไทย. Clinical practice guideline for stroke. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 1. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 2550.
6. สมศักดิ์ เทียมเก่า, กาญจนศรี สิงห์ภู่, กรรณิการ์ คงบุญเกียรติ, พัชรินทร์ อ้วนไตร. คู่มือการจัดการระบบบริการโรคหลอดเลือดสมองครบวงจร. คณะทำงานพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจร ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระดับเขต 7. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2555.
7. บรรพต สิทธินามสุวรรณ. สรุปรายงานการจัดการความรู้ของภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร์ เรื่อง Neurological recovery in surgical patients. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล; 2556.
8. พรภัทร ธรรมสโรช, บรรณาธิการ. โรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน. จรัลสนิทวงศ์การพิมพ์; 2555.
9. Cumming TB, Thrift AG, Collier JM, Churilov L, Dewey HM, Donnan GA, et al. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial. Stroke. 2011;42 :153–8.
10. Nam HS, Lee K-Y, Han SW, Kim SH, Lee JY, Ahn SH, et al. Prediction of long-term outcome by percent improvement after the first day of thrombolytic treatment in stroke patients. J Neurol Sci. 2009;281 :69–73.
11. Lee LJ, Kidwell CS, Alger J, Starkman S, Saver JL. Impact on stroke subtype diagnosis of early diffusion-weighted magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Stroke. 2000;31 :1081–9.
12. อุไร คำมาก, ศิริอร สินธุ. ระยะเวลาการให้ยาละลายลิ่มเลือดต่อการฟื้นตัวด้านระบบประสาทของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ. วารสารพยาบาลทหารบก; 2558;16 :106–13.
13. Kagansky N, Levy S, Knobler H. The role of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol. 2001;58 :1209–12.
14. ตวงทิพย์ บินไทยสงค์. การนำผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลันส่งโรงพยาบาล. วารสารพยาบาลตำรวจ; 2557;6 :275–82.
15. Guettier S, Cogez J, Bonnet A-L, Dean P, Apoil M, Tchoumi T, et al. Factors associated with timing of early neurological improvement after thrombolysis for ischaemic stroke. Eur J Neurol. 2016;23 :664–7.
16. Seitz RJ, Donnan GA. Recovery potential after acute stroke. Front Neurol. 2015;6:238.
17. Daniel WW. Estimation. In : Daniel WW, Daniel, Wayne W., editors. Biostatistics: a foundation for analysis in the health sciences. 6th ed. New York: Wiley; 1995:147–200.
18. ดารณี สุวพันธ์, วุฒิชัย เพิ่มศิริวาณิชย์, บรรณาธิการ. ก้าวทันการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง = Update on poststroke management. ชานเมืองการพิมพ์; 2551.
19. Lassen NA. Control of cerebral circulation in health and disease. Circ Res. 1974;34 :749–60.
20. Seitz RJ, Hildebold T, Simeria K. Spontaneous arm movement activity assessed by accelerometry is a marker for early recovery after stroke. J Neurol. 2011;258 :457–63.
21. Yaghi S, Willey JZ, Cucchiara B, Goldstein JN, Gonzales NR, Khatri P, et al. Treatment and outcome of hemorrhagic transformation after intravenous alteplase in acute ischemic stroke: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48 :343–61.
|
ข้อมูลการเผยแพร่ผลงาน
การเผยแพร่ในรูปของบทความวารสารทางวิชาการ
English